| Bandar Lampung, ... 2026 | |
|
Kepada, Yth. Rektor Universitas Lampung di – Bandar Lampung |
|
I. DATA PEGAWAI
| Nama | |
| NIP | |
| Jabatan | |
| Masa Kerja | |
| Unit Kerja |
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
|
☑ Cuti Tahunan ☐ Cuti Besar ☐ Cuti Sakit ☐ Cuti Melahirkan ☐ Cuti Karena Alasan Penting ☐ Cuti di Luar Tanggungan Negara |
III. ALASAN CUTI
IV. LAMANYA CUTI
|
Selama hari/bulan/tahun *
Mulai tanggal s/d |
V. CATATAN CUTI ***
| NO | JENIS CUTI | SISA CUTI | KETERANGAN |
|---|---|---|---|
| 1 | Cuti Tahunan (N-2) | ||
| 2 | Cuti Tahunan (N-1) | ||
| 3 | Cuti Tahunan (N) |
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
|
Kab. Bekasi Telp. 085227023341 |
|
Hormat Saya, Prof. Dr. Nairobi, S.E., M.Si. NIP. 196606211990031003 |
|
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG** ☐ Disetujui ☐ Perubahan ☐ Ditangguhkan ☐ Tidak Disetujui |
|
Wakil Rektor Bidang Akademik, Prof. Dr. Eng. Suripto Dwi Yuwono, S.Si., M.T. NIP. 197407052000031001 |
|
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI** ☐ Disetujui ☐ Perubahan ☐ Ditangguhkan ☐ Tidak Disetujui |
|
Rektor Universitas Lampung, Prof. Dr. Ir. Lusmeilia Afriani, D.E.A., IPM., ASEAN Eng. NIP. 196505101993032008 |
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya